Frau Berta G., 43, hat einen ungewöhnlichen Lebensweg genommen: Sie ist eigentlich Bäuerin, hat einen Hof in Niederösterreich geerbt und seither auch immer bewirtschaftet. Sie ist dort aufgewachsen und sehr mit dem Land verwurzelt. Andererseits hat sie im zweiten Bildungsweg studiert, und zwar Jus, und ist mittlerweile Rechtsanwältin geworden. Bei Ihnen sitzt sie nun, weil sie Herzschmerzen hat. "Das war so ein Brennen, das hat ca. fünf Minuten angehalten, und mir ist auch ein bissel schlecht geworden dabei", erzählt sie ihnen. Es wurde daraufhin ein Thoraxröntgen und ein Ruhe-EKG angefertigt, beide normal. Blutabnahme gab es rezent keine.

Ein Detail aus der Familienanamnese ist allerdings bemerkenswert: Der Bruder der Patientin leidet an einer familiären Hyperlipidämie, Typ nicht bekannt, und auch bei Frau G. wurden bereits vor Jahren einmal erhöhte Cholesterinwerte festgestellt. Allerdings erfolgte damals keine therapeutische Konsequenz, unter anderem auch deshalb, weil Frau Dr. G. der Schulmedizin nicht sonderlich zugetan ist. Nun ist sie aber doch da und möchte wissen, wie?s weitergehen soll. Was sagen Sie ihr? Welche Befunde veranlassen Sie?

Frau Berta G. ist ein häufiges Beispiel der täglichen Praxis. Die Differentialdiagnosen sind zahlreich und ein strukturiertes Vorgehen auf Grund der manchmal gravierenden Konsequenzen sehr wichtig. Auch handelt es sich um eine offensichtlich sehr kritische Patientin, so dass eine zielgerichtete Diagnostik einerseits die Compliance, andererseits das Vertrauen in den Arzt für weitere notwendige Maßnahmen erhöhen wird. Schlussendlich wird dadurch auch kosteneffektives Arbeiten möglich.

1. 1.Vertiefung der Anamnese- insbesondere Situation des Schmerzes, Begleitumstände, genaue Lokalisation Verlauf und Qualität, ev. frühere Episoden, dzt. oder in letzter Zeit bestehende Schmerzen in anderen Köperregionen, Traumaanamnese, berufsspezifische Informationen zur Tätigkeit am Hof;
2. 2.Erhebung von Risikofaktoren- Familienanamnese, Nikotin, orale Kontrazeption, Blutdruck, Diabetes, Lipide, körperliche Aktivität, Alkoholkonsum, Ess- und Trinkverhalten;
3. 3.Krankenuntersuchung- mit besonderer Rücksicht auf Auskultation und Perkussion von Lunge, Herz, Auffinden von Schmerzpunkten (Triggerpunkte), Sensibilitätsprüfung im Thoraxbereich, klinische Untersuchung des Oberbauches.

Zu Punkt 1. sollte erwähnt werden, dass Frauen thorakale Schmerzen oftmals anders, als in den Lehrbüchern vermittelt schildern. Dies gilt insbesondere für den kardialen Ischämieschmerz. Auch scheinen jüngere Patienten öfter über sog. atypische Beschwerden zu berichten. Beides ist eine häufige Ursache für die Missdeutung derartiger Beschwerden als funktioneller Genese. Mit diesen erhobenen Befunden sollten sich die Differentialdiagnosen bereits einengen lassen. Ich ordne diese dann in Kategorien wie Gefährlichkeit und anschließend Wahrscheinlichkeit. In diesem Fall wären folgende Überbegriffe zur Einordnung sinnvoll:

1. 1.kardiale Ursachen- Ischämie, (Tachy-)Arrhythmie und Entzündung
2. 2.pulmonale Ursachen- Pneumothorax, Entzündung, Allergie, Tumore;
3. 3.Halsorgane- insbesondere Schilddrüsenerkrankungen
4. 4.Thorax/Mediastinum- Aortenaneurysma und dissektion, Pulmonalembolie, Erkrankungen der großen Gefäße;
5. 5.Erkrankungen der Oberbauchorgane, Magen und Ösophagus (Gastritis, Ulcus, GERD, Mallory Weiss- Syndrom), Gallenblase (-itis), Milz (Ruptur) und des Pankreas;
6. 6.Bewegungsapparat und funktionelle Probleme- insbes. Blockierungen im Bereich der Wirbel- Costotransversalgelenke und der Großen Gelenke der oberen Extremitäten

Die Labor- und apparativen Untersuchungen sollten sich nach diesen differentialdiagnostischen Überlegungen richten. Ich arbeite meist mit daraus resultierender(n) Arbeitshypothese(n) oder Arbeitsdiagnose(n) die es gilt zu beweisen oder zu widerlegen. Je weniger Aufwand dazu nötig ist umso qualitativ besser war die klinische Vorarbeit. Dies wissen Patienten zu schätzen. Dieser Patient sollte in diese Überlegungen intensiv mit eingebunden werden. Dies erfordert ein offenes Gesprächsklima und die Fähigkeit auch komplexe medizinische Zusammenhänge zu erklären. Die Akzeptanz notwendiger weiterer diagnostischer und therapeutischer Maßnahmen, insbesondere bei der Gabe von Medikamenten zur Prävention von Ereignissen oder die Indikation zu invasiven Maßnahmen wird von der Tragfähigkeit der entstandenen Arzt- Patientenbeziehung abhängen.

Dabei gilt es auch zu akzeptieren, wenn Patienten gewisse Maßnahmen ablehnen. Man muss sich jedoch versichern, dass der Patient den Sachverhalt und die Konsequenzen verstanden hat. Der Arzt sollte Begleiter und Berater des Patienten bleiben, nicht zu seinem Vormund werden.

Wien, 3.3.2006